手把手教程:宫腔粘连术后的激素治疗

2017-03-20 14:57 评论 0 条

1. 宫腔粘连分离术后是否立即使用雌激素?

2.宫腔粘连分类术后是否需要再次行宫腔镜评估?时机是什么?
宫腔粘连 ( intrauterine adhesion,IUA) 是指由多种原因导致的子宫内膜破坏而引起的宫壁相互粘连,可导致女性出现腹痛、闭经、月经过少、不孕和流产等症状。

宫腔镜下粘连分离术已经成为治疗宫腔粘连的标准术式,但如何预防术后再粘连已经成为宫腔粘连治疗成功的关键所在。宫腔粘连分离术后预防再粘连的方法有很多,下面主要就激素在再粘连预防中的使用进行概述。
激素治疗的原理

目前临床多推荐应用雌激素治疗来防止术后新的粘连形成。雌激素通过与雌激素受体(ER)特异性结合激活调节基因的转录,促进蛋白质合成及细胞分裂生长。雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,再生内膜迅速覆盖以前粘连处的纤维化疤痕,加速裸露区上皮化,使之不相互重新粘连而有利于新生内膜的生长,以达到改善月经量及月经周期的效果。
注:轻度:0~8 分,中度:9~18 分,重度:19~28 分

表 1. 中国宫腔粘连分级评分标准(图片来源:宫腔粘连临床诊疗中国专家共识,《中华妇产科杂志》2015 年第 12 期)
激素使用方法

对于雌激素预防宫腔粘连分离术后的再粘连,临床上雌激素的使用剂量尚无统一标准。常用方案如下:

1. 2015 年宫腔粘连临床诊疗中国专家共识中建议,宫腔粘连分离术后即开始使用雌激素治疗,建议指出无论是否加用孕激素,均有助于减少宫腔再粘连的形成和降低复发率。

具体使用方案如下:

(1)雌-孕激素周期疗法:雌激素连续用药,后半周期加用孕激素,方法:补佳乐 4 mg/d 或等效激素,连续使用 21 天,后 7~10 天加用孕激素,治疗时间 2~3 个周期。

(2)单用雌激素疗法:小剂量雌激素连续用药,不加用孕激素。方法:补佳乐 2~4 mg/d 或等效激素连续使用 60 或 90 天。

推荐:宫腔粘连分离手术后使用结合雌激素 2.5 mg/d(相当于戊酸雌二醇 8 mg/d)2~3 个周期用于预防再粘连形成。

3. 2014 年 Jolinda Johary 等在《Journal of Minimally Invasive Gynecology》发表的一篇关于宫腔粘连雌激素治疗的系统回顾分析建议:对于宫腔粘连术后粘连的预防,最常用剂量为补佳乐 4 mg/d 或其等效激素,连续服用 21 天,最后 7 天加用甲羟孕酮 10 mg/d 或等价激素。
注意事项

1. 宫腔粘连分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前,对于宫腔粘连分离术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识,美国妇科腔镜学会推荐术后 2~3 个月进行宫腔形态的再次评估。

2. 治疗过程中,注意雌激素使用的禁忌。对近期有心肌梗死、脑血管病变、急性或复发性血栓病变、子宫内膜癌前病变、乳腺癌和不明原因的阴道出血的患者应慎重使用雌激素。

3. 系统回顾分析发现:激素治疗,特别是雌激素治疗,对于不同程度的 IUA 患者,都具有治疗作用。对于中度到重度的 IUA 患者,雌激素结合其他辅助治疗方法,如宫内节育器、Foley 球囊和透明质酸等,将获得更好的治疗效果。

4. 对于重度 IUA,大剂量雌激素治疗效果的研究结论尚不统一。大剂量雌激素预防宫腔粘连的理论依据:正常子宫内膜的 ER 随卵巢激素周期变化,子宫内膜腺体和间质细胞中 ER 表达在增殖期逐渐增加、分泌期逐渐下降。

大剂量雌激素的连续使用一方面促进了子宫内膜的增生,另一方面抑制了子宫内膜向分泌期的转化,维持子宫内膜处于增殖期而保持 ER 的高表达,从而达到促进子宫内膜生长、预防宫腔再粘连的发生。

有研究报道:大剂量剂量可以促进宫内膜的增生、改善愈后,同时有效的预防宫腔粘连的再次形。相反的研究结论指出:激素剂量超过生理剂量后会导致某些粘连因子生成增加,加重粘连。不过动物试验研究发现,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程,促进再粘连形成。生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。

5. 因为雌激素对宫腔粘连的治疗作用必须建立在宫腔粘连患者具有足够残留子宫内膜的基础上。若子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存,即使使用大剂量雌激素治疗,治疗效果也不明显。

6. 系统性回顾分析发现:宫腔粘连分离手术后若不使用雌激素治疗,重度宫腔粘连患者月经改善率仅 4.3%,单独使用雌激素的宫腔粘连患者月经改善率达到 22.5%~100%,雌激素和其他预防方法相结合,可使月经改善率达 63.8%~100%。
激素治疗有效

对于宫腔粘连的激素治疗,治疗效果是肯定的。但是目前国内外对雌激素的剂量、疗程及是否加用孕激素尚无统一的规范,仍需多中心、大样本的随机对照试验进行研究。

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