查宫颈长度,经腹还是经超声?

2017-03-20 14:54 评论 0 条

超声评估宫颈长度(CL)是一种有效的预测和预防自发性早产(SPTB)的筛查措施,目前在临床上已广泛应用。ACOG和SMFM都支持对既往有SPTB史的单胎孕妇在中孕期(16-24周)行宫颈长度的筛查,且在考虑对没有SPTB史的孕妇也进行CL筛查(即CL普查)。

超声筛查有经阴道超声(TVU)和经腹超声(TAU)两种方式,两者均在临床上有所应用。本次辩论的主题是经腹和经阴哪种超声更适合于早产高危孕妇的筛查。

不应使用经腹超声
Adeeb Khalifeh,MD
Vincenzo Berghella,MD

2015年我们做了一项关于CL普查的研究,发现美国约有1/3的医疗机构CL筛查使用的是TAU。尽管如此,我们还是建议使用TVU,原因见下:

1.TAU结果不可靠
a. TAU检查时需要膀胱充盈,会导致宫颈延长,并且掩盖漏斗状的宫颈内口;
b. 胎儿部分可能阻挡住宫颈,尤其在孕20周以后;
c. 与TVU相比,从探头到宫颈的距离相对较长导致图像质量较低;
d. 肥胖会影响图像质量;
e. 操作时额外的手部加压可能导致宫颈假性的延长和变形。

2. 多数做了TAU的孕妇还是需要做TVU
为了保证超声检测宫颈缩短的高敏感性,通常定义为CL<25mm(TVU),而TAU的cutoff值则相对较大,通常≥35mm。在至今为止最大的一项双盲研究中,有60%的患者TAU的CL值处于临界而需要TVU测量。考虑到有6%的使用TAU筛查的患者看不到CL,也就意味着有约2/3的使用TAU筛查的患者最终还是需要做TVU。另外,TVU测出的宫颈缩短(CL<25mm)的患者中有4-7%是TAU筛查未发现的。目前没有数据显示患者对于TAU和TVU的偏好,且只有<2%的患者表示TVU会有剧烈疼痛。

3. 宫颈缩短的治疗干预都是基于TVU测量的,而非TAU
所有的因宫颈缩短而进行治疗干预(阴道用黄体酮、宫颈环扎、子宫托)的随机对照研究都使用的是TVU,没有RCT使用TAU。最近的一项研究也报道了TVU CL筛查可以显著降低早产率,而TAU尚无这方面的报道。

4. TVU筛查比TAU筛查更划算
一项关于无SPTB史的单胎CL筛查的决策分析比较了TVU筛查与TAU续贯TVU筛查两种方案。结果表明,与TAU相比,TVU筛查者SPTB率更低,花费更少(总计节约$ 1,200,000)。至今为止,有3项成本效益分析都显示TVU CL筛查成本效益更好。

5. 医疗界普遍认可TVU作为CL筛查的金标准
AOCG表示:TVU测量CL可靠且可重复,不同于TAU,TVU不受孕妇肥胖、宫颈位置及胎先露遮挡的影响。由有经验的技师操作时,TVU测量CL安全,比TAU可重复性高且预测性更好。
综上所述,预防PTB的CL筛查应使用TVU。

经腹超声是合适的
David Stamilio,MD
Laura M. Carlson,MD
对方的观点基于TVU测量CL的准确度要高于TAU的事实。而我方的观点是TAU用于预防早产的CL筛查是合理的。我们给出5点理由支持我方观点。

1. 我们认为对方在总结支持其观点的研究时不够客观与严谨,没有平等的评估两种方式的利弊,而是偏向于TVU。
事实上,对方引用的一些文章并不支持其观点,甚至有研究反对只使用TVU进行筛查。Saul等人的前瞻性队列研究发现,TAU测量CL时使用3cm作为cutoff值可以完全检测出TVU测量的CL<25mm的患者,敏感性100%。

Rhoades等人的前瞻性研究也发现TAU的cutoff值为35mm时有68%的患者可以避免TVU检查。目前已经证实超声测量时充盈的膀胱会使宫颈假性延长,这使得TAU的可靠性降低,但Marren等报道在他们的队列中,在膀胱排空的状态下,有82.8%的患者宫颈仍可以清晰观察到。

至于TAU表现最差的一个研究,其作者的目的就是为了证实TVU优于TAU,故整个研究计划都为TVU进行了优化而未考虑TAU。总而言之,这些研究表明在有良好技术且明确告知局限性的情况下,TAU可在一定的患者人群(25-80%)中有效评估CL。另外,比较TVU和TAU的成本效益分析因其敏感性分析而并不具有说服力。

2.TVU的支持者过分重视其效力(理想状态下的表现),但对于临床医生、政策制定者和病人,更关心的是其效用(现实状态下的表现)。
对于要应用于临床实践中的筛查策略来讲,除了准确性外,还需要考虑其医患接受度、实施难度、增量成本和资源利用程度。如筛查使用TAU,可在孕18-20周常规进行超声检查时同时测量CL,这基本不会增加成本。所以,通过TAU的应用降低TVU的使用频率可以节约花费与成本。

3. 我们并不是建议用TAU替代TVU,而是将TAU作为两步筛查的第一步。
当TAU操作技术合格,且TAU的确无法看到宫颈,或怀疑宫颈缩短(如cutoff值在30-35mm)时,继以TVU检查。这并不会降低其敏感性和安全性,且能降低TVU的使用频率,故而减少了成本负担和患者的不便。

4. 对方并未考虑到患者对于TVU和TAU的偏好。
虽然有研究显示患者能够接受TVU,但这并不意味着在可选择的情况下患者会更喜欢TVU。Bennett等的研究显示,在做过TVU的患者中只有24%表示“不痛”,26%表示“非常痛”,而做过TAU的患者有78%表示“不痛”。

5. 我们提议,研究者们可以在TAU测量技术标准化、操作人员经培训、检查质量有保证后,重新更加准确的评估TAU筛查CL的有效性。
研究显示如果TAU的操作像TVU一样受到规范、标准的约束,可以优化其测量效果和效用。

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