【左力教授访谈】肾功能不全患者怎样应用RAS抑制剂获益更佳?

2017-03-09 14:32 评论 0 条

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作为肾脏病患者的基础用药,您如何看待RAS抑制剂的靶剂量问题?
左力教授:
肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂在肾脏科应用广泛,既往很多研究证明其能够降低尿蛋白,对延缓肾病进展也有良好效果。一般来说,肾脏的RAS活性较高,如果想在降压之外,达到尿蛋白控制和肾功能保护,就需要相对大的剂量。在临床日常工作中,一般认为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物可以用到仿单或说明书推荐剂量的4倍,才可能有较好的肾脏保护作用。进一步加大剂量是否更好,目前尚无研究证实。

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如何调整并获得理想RAS抑制剂靶剂量?
左力教授:
使用RAS抑制剂,首先需要对肾功能、尿蛋白、血压进行监测。血压和尿蛋白控制的疗效需要每月监测。在肾功能方面,用药后肌酐会有急性升高,可能与肾功能和尿蛋白水平都有一定关系,大约在1个月左右。开始用药时,主要是副作用的监测,即肌酐的急性升高,无论肾功能正常与否,用药后都应在1周左右复查血肌酐和血钾,1个月后与疗效的监测同时进行。如果首次检测发现血肌酐有30%的升高,就应1周后复查,如果升高超过50%,就需要分析原因。在疾病进展过程中,肾功能在不断变化,监测的间期也可能发生变化。当肾功能进展到一定的程度后,RAS抑制剂对血钾和肌酐的影响会变得更大,可能需要缩短监测的间期。

对于RAS抑制剂的剂量,一般来说,起始剂量可使用仿单推荐剂量。大多数慢性肾脏病患者就诊时血压偏高,但也有患者尤其是年轻女性,血压不太高,用药时可能使用半剂量,虽然半剂量对血压影响不大,但患者的尿蛋白可以由1 g/24h降至1 g以下,甚至降至0.3~0.5 g/24h。目前一般认为,慢性肾脏病患者的尿蛋白小于0.3g/24h,肾病进展就会变慢或不进展。因此,血压正常者也需要使用RAS抑制剂类药物将尿蛋白尽量控制在0.3 g/24h以下。

如果患者血压偏高,超出KDOQI或KDIGO指南的125/75 mmHg的建议,ACEI或ARB作为首选药物,起始就可以使用访单的推荐剂量,如果血压不达标,可加量,血压达标是最重要的指标;如果血压达标,尿蛋白有一定程度下降,但仍未达到目标,也应再加量,可以用至4倍剂量。4倍剂量以上是否有效尚不清楚,在4倍范围内的剂量需要慢慢调整,在调整过程中,由于剂量在不断加大,其对肾脏的排钾功能和血肌酐也会有一定影响,需要监测副作用。

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RAS抑制剂与其他药物怎样联合才能使患者获益最大、风险最小?
左力教授:
ACEI或ARB类药物联用主要是指与其他降压药物的联用。首先是利尿剂,噻嗪类利尿剂排钾,ACEI或ARB有血钾升高的趋势,这两类药物联用是有好处的。RAS抑制剂与钙拮抗剂(CCB)是很好的组合。

此外,ACEI或ARB还可以与其他药物联用。近几年,ACEI或ARB对肾脏的保护作用包括降尿蛋白、延缓肾功能进展已广泛得到肾脏科的认可,使用很广泛。但肾病4期后,肌酐会一过性升高,血钾可能上升到不可接受的程度,因而不得不停用ACEI或ARB。有研究观察到,如果在第4期时停用ACEI或ARB,肌酐很快就有一定程度的下降,而紧接着,肌酐会再逐渐上升,最后进展至5期、透析,停药后患者肾功能的进展速度有可能比用药时更快。因此,如果在使用ACEI或ARB时,同时进行降钾治疗,而不停用ACEI或ARB,使其保护肾功能的作用一直持续,可能是较好的选择。目前有随机对照试验在偏晚的慢性肾脏病患者中坚持使用ACEI或ARB,同时给予口服降钾措施,如降钾树脂类药物,观察患者肾病的进展,目前研究正在进行中。

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