【尖锋档案】IVUS联合FFR指导治疗老年急性冠状动脉综合征反复室速、晕厥1例

2017-03-09 14:31 评论 0 条

病例简介

患者多次头晕发作,心律失常伴急性心肌梗死,冠心病强化药物治疗及抗痉挛药物治疗后,仍间断有胸闷症状。经诊断为ST段抬高,室性早搏,短阵室性心动过速(短阵室速),冠脉造影结果提示为冠状动脉性心脏病。心律失常的诊治中,要重视冠状动脉缺血的影响,常常LM受累。应从临床、解剖影像和血管功能等3方面综合分析,确定心肌缺血的存在和程度,精准制定治疗策略。最终通过血管内超声(IVUS)联合血流储备分数(FFR)综合分析并指导行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后出院,2个月随访症状消失。血压(BP)控制良好, 复查未发现心肌缺血、室性心动过速。
主诉
患者男性,65岁,间断头晕2个月伴意识丧失1次。

个人史
吸烟10支/日×45年;否认饮酒史。

既往史
高血压病史30年,血压最高150/100 mmHg,服药控制血压120/90 mmHg。
高脂血症病史2个月。
腔隙性脑梗死2个月。
有吸烟史45年,10支/日;否认饮酒史。
一位兄长患冠心病,行PCI术、冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。

现病史
2个月前出现头晕,伴大汗、四肢乏力,未测血压、心率,就诊于当地医院,测血糖正常,诊断为“脑梗死”,治疗好转出院。

1个月前再次出现上述症状,诱因、伴随症状同前,当天下午再头晕,伴胸闷、憋气,持续2~3分钟后突发意识丧失,呼之不应,心电监护示“室速,ST段抬高”,予心肺复苏后意识恢复,复查心电图可见前壁ST段抬高,发作后2小时心电图完全恢复正常,心肌酶升高,诊断为急性心肌梗死,行冠脉造影提示左主干(LM)+三支临界病变,给予冠心病强化药物治疗及抗痉挛药物治疗,仍间断有胸闷症状遂转来我院。
体格检查
体温 36.5℃,脉搏76次/分,呼吸18次/分,血压120/85 mmHg。口唇无紫绀。 双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。 心界不大,心率76次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。双下肢不肿。 病理反射未引出。

心电图
心肌酶谱
肌酸激酶同工酶(CKMB)31 U/L,肌酸激酶(CK)198 U/L,肌钙蛋白(TnT)0.119 ng/ml。
冠脉造影描述

LM末端偏心性狭窄50%;

左前降支全程硬化,近段长病变,狭窄30%~40%,中段长病变最窄80%,第一对角支(D1)近中段狭窄60%~70%;

回旋支全程硬化,近段狭窄50%~60%,钝缘支(OM)中段狭窄50%~60%;

右冠状动脉全程硬化,近段局限狭窄30%~40%,左室后侧支(PL)近段狭窄50%,后降支(PAD)近段狭窄50%~60%。
左冠脉造影

右冠脉造影

辅助检查
动态心电图(Holter):ST段抬高,室性早搏,短阵室速。
缺/出血评分
GRACE危险评分:176

入院后6个月内死亡率:40%

CRUSADE出血评分:17

危险等级:较低危

出血概率:3.1%

初步诊断
冠状动脉性心脏病
急性心肌梗死恢复期
心脏不大
心律失常:短阵室速
心功能Ⅰ级(NYHA)
高血压病:2级极高危
高脂血症
腔隙性脑梗死
药物预处理
阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg 顿服 。

PCI过程
PCI过程影像
诊疗过程

影像学评估:
IVUS:
LM︰最小管腔直径(MLD)2.0 mm;横切面积(CSA)3.8 mm2;
前降支近段(pLAD):MLD 2.4 mm;CSA 5.2 mm2 ;
前降支中段(mLAD):MLD 1.6 mm;CSA 2.4 mm2 。

术中IVUS:
MLD 3.2 mm;CSA 8.2 mm2 。

功能学评估:
FFR为0.67,可见两处压力阶差 。
中段支架置入后复测FFR为0.74,LM支架置入后复测FFR为0.80。
PCI术后药物使用情况
阿司匹林100 mg qd;瑞舒伐他汀10mg qn;地尔硫卓30 mg tid;培哚普利 2 mg qd;氯吡格雷75 mg bid 7天,之后7 mg qd;单硝酸异山梨酯20 mg bid;雷贝拉唑10 mg qd。
患者预后评价
出院2个月随访未再发作胸闷、晕厥,日常活动不受限。查体BP118/70 mmHg,心率64 bpm。 复查Holter未发现心肌缺血、室性心动过速。
制定此诊疗策略的临床思辨过程

在心律失常的诊治中,要重视冠状动脉缺血的影响,常常LM受累。 对于冠心病患者,应从临床、解剖影像和血管功能等3方面综合分析,确定心肌缺血的存在和程度,抓住主要环节,精准制定治疗策略。

专家点评
首都医科大学附属北京安贞医院 周志明教授:

周志明教授
首都医科大学附属北京安贞医院干部保健科(心内科十二病区)行政副主任,副主任医师,擅长冠心病、高血压、高脂血症、心力衰竭等疾病的治疗。2008年获中共西藏自治区拉萨市委“援藏光荣”表彰;2010年获中共北京安贞医院委员会“群众满意的好医生”称号;曾作为访问学者在美国国立卫生研究院、美国耶鲁大学、美国克利夫兰医学中心从事基础及临床研究;参与编纂学术专著11部,第一作者发表专业学术文章22篇,SCI论文5篇,参与国家级、省部级临床科研项目7项;首都医科大学老年医学系系务委员。
该病例精彩之处在于其临床思辨的过程。临床上经常可以见到这样一类患者,多地多次求诊,诊断不甚明确,但患者又确有症状甚至出现事件,而治疗模棱两可,基本无效,正如该例患者,多次头晕发作,心律失常,直至出现心梗证据,才归因于冠脉缺血,初次造影后针对临界病变无从下手,对症治疗也无明显效果。所幸该患最终得到了有效合理的诊治,得益于主诊大夫的临床思辨和临床功底。
个人以为该病例成功之处在于以下4点:
1、对于病史详尽的掌握。特别是就诊过程曲折,症状繁杂,难以理清头绪的患者,详细了解病史尤其重要,如何在纷繁的线索中去粗存精,去伪存真,尤见临床功底。
2、对于症状(头晕,心悸,晕厥)的鉴别诊断,思路广泛,不局限于就事论事。特别是以晕厥为首发症状的患者,其鉴别诊断应更为谨慎,此例患者因再发晕厥而同时出现心梗线索,看似偶然,实为必然,如能在之前的就诊过程中,仔细进行甄别,或能避免此次心梗事件发生。
3、对于冠脉临界病变的评价处理策略及手段:依据腔内影像和FFR对冠脉病变进行解剖和功能评价,是决定处理策略和选择处理方法的基础。仅仅按照临床经验对患者进行处理已经不适应当前精准治疗的趋势,因此,熟练掌握包括IVUS、OCT等腔内影像学检测以及FFR在内的功能学检测的适应证以及判读方法,是对介入医生提出的新的基本要求。
4、对患者的出血、血栓风险进行评估,应当成为每个接受介入检查及治疗的患者的术前例行评价之一。对于出血风险较高的患者,尤其应当慎重选择出血风险小、抗栓效果确切的药物。

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