妇科医生夜诊实用技巧

2017-06-14 16:55 评论 0 条

夜班基本上是痛苦和每一个医生的弱点,但夜班是医生的基本技能的最佳测试反应速度根据自己整理的一些妇科工作经常遇到的经验,与大家分享。

妇科夜晚急诊门诊病人

1. 来急诊首先察言观色并必问年龄、月经史、有无性生活及生育史

(1)察言观色:患者有无不想说话的情况,面色的情况,体位是被动的还是主动的,用第一印象判断患者是否真的急诊以及是否有休克可能;

(2)年龄一般都暴露可能的疾病情况:

青春期前及青春期注意有无阴道异物置入、外阴骑跨伤、无排卵异常子宫出血、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂等的可能;

生育期注意有无外阴骑跨伤、黄体破裂、妊娠相关疾病(异位妊娠、先兆流产、不全流产、难免流产、卵巢过度刺激综合征等)、异常子宫出血以及肿瘤扭转、破裂(如畸胎瘤扭转及卵巢巧克力囊肿破裂)、宫颈癌等的可能;

围绝经期注意异常子宫出血包括无排卵或者子宫内膜恶变出血可能;老年期注意尿失禁、子宫脱垂、子宫颈癌、子宫内膜癌等。

(3)月经史的询问注意事项:月经是否规律,月经周期及经期,有无痛经,是月经初潮就痛经还是几年后痛经,痛经有无进行性加重,月经初潮时间,末次月经的时间。

(4)有无性生活及生育史:一定要注意询问,以免导致医源性处女膜破裂。

2. 妇科四板斧:妇科检查、尿 HCG(如有血 HCG 更好)、血常规、盆腔超声(有性生活的尽量开阴道超声)

(1)妇科检查是第一重要的,很多疾病如:骑跨伤、阴道病变、宫颈病变及子宫病变通过妇科检查基本可以有初步的判断,必要时做后穹窿或者腹部穿刺(怀疑腹腔内出血或腹腔大量积液时);

(2)HCG 不用说,妇科病人排除妊娠是关键,可以减少妊娠相关疾病的漏诊率及为你处理急诊时用药提供参考;

(3)血常规判断是否贫血及贫血的严重程度以便确定你的处理策略;

(4)盆腔超声它是妇科神器,联合 HCG 及妇科检查基本可以判断妇科绝大多数的疾病。

扔出四板斧时一定要快,如果是腹腔内出血的可能,要在静脉输液补充血容量的情况下完成,后穹窿或经腹部穿刺看有无不凝血也可以作为拟诊异位妊娠或黄体破裂,再导尿后急查尿 HCG 进一步明确诊断;休克体征时可以边请示上级医生边通知手术室边完善相关检查(注明:所有检查床边完成)。

一般不用做 CT/MRI 检查,对于急诊即浪费时间又花钱而且诊断价值在妇科不优于阴道超声。

痛经女性排除异位妊娠、卵巢巧克力囊肿破裂可能等情况下给予芬必得、曲马多等止痛处理。

住院部病人处理

1. 未手术病人处理

(1)阴道流血处理

根据流血部位进行选择:压迫和/或缝合止血(外阴、阴道、宫颈外伤、裂伤的止血)、雌孕激素激素止血(青春期、生育期异常子宫出血的止血,围绝经期等出血要辩证看,具体查看我写的 围绝经期异常子宫出血处理篇)阴道填塞止血(阴道、宫颈的活动性出血)、宫腔置入球囊止血(宫腔活动性出血的紧急止血)。

不全流产、稽留流产完善检查情况下急诊清宫是关键;流产合并感染的卵圆钳钳除宫颈口组织一般可以止血,然后加强抗感染治疗,不到万不得已千万不要骚刮宫腔。

(2)疼痛的处理

对因对症治疗:盆腔炎抗感染前查血常规、血培养、宫颈分泌物培养;黄体破裂的监测血常规、使用止血药,必要时手术;异位妊娠,急诊手术首先考虑;

(3)发热的处理

基本同疼痛的处理,还可以给物理降温(冰袋降温、酒精擦浴)、退热药物(布洛芬、双氯芬酸钠栓等);

(4)止吐药物

甲氧氯普胺常用、化疗的可以行地塞米松、盐酸昂丹司琼等;

(5)安胎处理

主要是安慰剂治疗(补液、黄体酮肌注、氨甲环酸止血等);

(6)贫血处理

对因处理后必要时(血常规 HGB70 g/L 以下者)申请急诊输血。

(7)OHSS(卵巢过度刺激综合征)处理

绝大部分见于促排卵的患者,这些患者主要特点是年轻、身材苗条、PCOS(多囊卵巢综合征)或者超声检查提示大量卵泡和盆腹腔大量积液者,一般询问病史可以基本确诊,无论是早发型还是晚发型,一定要监测腹围、体重、血常规(主要看红细胞压积看血液是否浓缩、血 HCG 是否有异位妊娠内出血可能)、肝肾功能生化(有没有肝肾功能损害及白蛋白的情况)、凝血 DIC 套餐。

处理上以缓解症状为主,如患者进食困难,可给与 5% 葡萄糖氯化钠 500 ml~1000 ml 补充能量减少白蛋白消耗,静滴白蛋白促进渗出液回吸收入血管,必要时给与腹腔穿刺抽腹水。

2. 手术后病人处理

(1)有盆腹腔引流管的查房时一定要注意观察

引流液体的颜色、量:量不多色淡红考虑为手术时的冲洗液;量不多色暗红时,主要考虑手术时的出血和术后创面的渗血;如果色淡黄,注意淋巴清扫术后淋巴液的漏出,这三种情况密切观察生命体征,一般不需处理。

量多色鲜红注意腹腔内活动性出血可能,一定要密切监测生命体征,监测血常规 HGB 下降的情况,必要时再次开腹止血。

最后不要忘记一点:闻闻气味排除感染或肠漏等可能。

(2)外阴、阴道出血(阴道创面有活动性出血)处理

如前庭大腺术后的出血、外阴裂伤缝合后出血、外阴血肿缝合后的出血、处女膜破裂后的出血及阴道修补和阴道疾病手术后的出血,缝合最好,压迫可选;

(3)子宫颈部处理

多见于宫颈锥切术后的,阴道填塞最好用;

(4)宫腔出血处理

阴道窥器暴露阴道、宫颈十分重要,排除了外阴、阴道及宫颈的出血,血从宫腔内涌出者,常见于子宫肌瘤剔除术后;

处理:缩宫素(静脉滴注或肌注)、垂体后叶素(宫颈或子宫体肌肉注射)、米索前列醇(阴道后穹窿或塞肛)好用。

(5)腹腔内出血

术后留置引流管可以很好的诊断,如果没有留置引流管,注意如果出现不明原因的腹膜刺激征(压痛、反跳痛及移动性浊音阳性)要高度怀疑,必要时腹部穿刺明确诊断。

密切观察生命体征,补充液体、给予止血药等对症处理,但出现休克时再次手术止血为最重要;

(6)腹痛腹胀

首先视(看有无胃肠型等)、触(疼痛部位、压痛、反跳痛)、叩(鼓音、浊音)、听(肠鸣音强、弱和频次),之后必要时完善腹部立、卧位片,必要时禁食水、胃肠减压;还要注意一些患者拔除导尿管后出现尿潴留而引起的腹痛腹胀可能,给予按摩膀胱、新斯的明肌注处理,必要时可以再次插尿管导尿。

(7)贫血处理

对因处理(同上)后必要时(血常规 HGB70 g/L 以下者)申请急诊输血。

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